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非結核分枝桿菌感染簡介
【一般內科 張振田醫師】

非結核分枝桿菌感染簡介  細菌分類學上有一個族群叫做分枝桿菌屬( mycobacterial genus),這個族群在疾病史上佔有非常重要的地位,因為,其中有兩隻鼎鼎大名、大家耳熟能詳的細菌:一隻是結核分枝桿菌M. tuberculosis,另一隻則是M. leprosy 。顧名思義,分枝桿菌屬應該是由好幾種細菌菌種(species)組成的,但是,在結核菌肆虐的年代,這一群不是結核菌的分枝桿菌雖然『菌』多勢眾,卻屬於弱勢族群,長期未受到應有的重視,所以,已往曾被稱為非典型結核菌(atypical mycobacterium),或結核菌以外的分枝桿菌(MOTT, mycobacterium other than tuberculosis),近來則統稱非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacterium, NTM)。

  其實分枝桿菌屬除了M. tuberculosisM. leprosy 外,至少尚包括數十種菌種以上,而且,隨檢驗技術進步,菌種數目可能還會持續增加。然而,根據研究報告,近來非結核分枝桿菌(NTM) 感染有逐漸增加的趨勢,有致病能力的非結核分枝桿菌並沒有因為人類的忽略而消失,相反的,其重要性越來越受矚目。其實,非結核分枝桿菌會使人致病的事實早在1920年代至1930年代就被發現了,然而,因為無論從臨床症狀、X光影像學上或細菌學上,大部份非結核分枝桿菌與結核菌非常類似,兩者很難區分,因此,其長期被忽略是可以理解的。據估計,1950年代到1960年代發現的結核病,1-2%可能是非結核分枝桿菌感染。雖然非結核分枝桿菌其臨床表現及細菌學檢查易與結核病混淆,然而,非結核分枝桿菌感染與結核病有兩個主要的不同點,其一:目前結核病仍是世界上主要的傳染病,而非結核分枝桿菌感染並不屬於法定傳染病,一般認為它不會引起人與人之間的傳染,因此,不須隔離治療。其二:非結核分枝桿菌感染的治療雖然部份與抗結核治療類似,但各菌種之間變異很大,常須合併一般抗生素及外科治療。因此,區分兩者是非常重要的。

  非結核分枝桿菌(NTM)主要存在環境中的水裡面,但也存在土壤,灰塵,食物,及某些動物身上。Runyon 將其分為四類,(一):Photochromogens(常見的菌種有M. kansasii, M. marinum, M. simiae,M.asiatcum). (二):Scotochromogens (常見的菌種有M. gordonae, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. flavescens). (三):Nonchromogens(常見的菌種有MAC, M. xenopi, M. haemophilum, M. ulcerans, M. genavense, M. gastri, M. malmoense, M. terrae complex, M.celatum). (四):Rapid growers (常見的菌種有M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus, M. phlei, M. vaccae)。雖然非結核分枝桿菌普遍存在我們生活的周遭環境中,由於其致病力較一般細菌來得低,一般人並不會隨便就遭受感染,因此,可以想像被感染的對象應是免疫功能不全的病患為主。然而,某些無明顯免疫功能異常的『健康人』(?)也可能被感染,這個現象代表非結核分枝桿菌的致病機轉還有部份不清楚的地方,尙待進一步研究。

  通常,細菌感染的結果與環境、細菌致病力、宿主的免疫力有關。在細菌致病力方面,根據日本Kobayash 等人的報告, serotype 4 MAC非結核分枝桿菌感染的病患預後較差。在宿主的免疫力方面,病患可分為先天免疫功能不全(比如與干擾素INF-γ相關的免疫功能基因出現突變: 包括INF-γ receptor 1、 INF-γ receptor 2、 STAT-1、 IL-12 p40、 IL-12- receptor beta 1)和後天免疫功能不全(比如AIDS 、免疫抑制劑治療、…等.),嚴重感染的非結核分枝桿菌(disseminated NTM infection)應考慮病患是否為先天免疫功能不全或HIV感染。

  臨床上,非結核分枝桿菌可以引起多種器官感染,常見的有慢性肺部感染, 淋巴腺感染,皮膚、軟組織、及骨骼感染,人工瓣膜及人工導管(catheter) 感染等。另一個不易被注意的是引起過敏性肺炎,常在作蒸汽浴時發生。根據臺大醫院的報告,臺灣的非結核分枝桿菌感染還是以肺部最多,最主要的致病菌種則是MAC,與國外相同,其次則是rapid grower mycobacterium(RGM),此與國外略有不同。如果是皮膚、軟組織感染及骨髓炎,則須考慮RGM, M. marinumMAC。嚴重的非結核分枝桿菌感染(disseminated NTM infection)還是以MAC為主。診斷方面,主要依賴臨床檢體的細菌學檢查,因此,肺部感染的患者應作痰液耐酸菌鏡檢及分枝桿菌培養,假如分枝桿菌培養陽性,則應進一步作菌種鑑定。對於痰液耐酸菌鏡檢陽性的患者,目前可以利用核酸增幅測試法(nucleic acid amplification test, NAA)快速區分非結核分枝桿菌或是結核菌感染,對於臨床上的鑑別診斷有很大的幫助,這是分子生物學對現代醫學重大貢獻的另一驗證。所有懷疑非結核分枝桿菌肺外感染的患者,其檢體除了傳統的病理檢查外,其實,也應作耐酸菌鏡檢及分枝桿菌培養,培養陽性時則作菌種鑑定,否則,病理表現很難與結核病區分。一旦診斷確定,治療方面就可依據各菌種給予適當的藥物或是配合外科治療。


Nontuberculous Mycobacterial Infection

Nontuberculous mycobacteria (NTM) are environmental mycobacteria distinguished from M. tuberculosis complex and M. leprosy. It is important to recognize NTM infection because an increasing trend of NTM infection was noted in recent decades. NTM are found mainly in water, but also in soil, dust, animals and food. Although most NTM infection patients are immunocompromised, the victims also include healthy and immunocompetent people. NTM can cause chronic pulmonary disease, lymphadenitis, localized skin, soft tissue and skeletal infection, foreign body- related infection and, sometimes, hypersensitivity pneumonitis. In Taiwan, MAC is the major species of chronic lung infection and disseminated infection. However, rapid grower mycobacteria (RGM) are the second pathogen of NTM lungs infection. Although mycobacterial culture takes weeks, nucleic acid amplification (NAA) test can rapidly differentiate NTM or M. tuberculosis infection from sputum AFB positive patients.

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